Un estudio de pacientes con insuficiencia cardíaca que cumplen con las pautas nacionales para dispositivos que estabilizan y fortalecen el sistema eléctrico del corazón encontró que solo la mitad de los pacientes elegibles recibieron los dispositivos. El estudio, que es el primero en examinar el manejo de pacientes con insuficiencia cardíaca en consultorios ambulatorios de cardiología en los Estados Unidos, también encontró variaciones amplias e inexplicables en el uso de los dispositivos, conocidos como desfibriladores cardioversores implantables (DCI).
El estudio se publica en el número de diciembre de 2009 de la revista HeartRhythm.
Ciertos pacientes con insuficiencia cardíaca con capacidad de bombeo debilitada y aquellos que desarrollan una afección llamada disfunción sistólica del ventrículo izquierdo después de un ataque cardíaco corren el riesgo de tener un ritmo cardíaco irregular que puede provocar una muerte cardíaca súbita. El corazón deja de latir repentinamente después de que una perturbación eléctrica hace que el corazón lata rápida o caóticamente. La amplia experiencia en ensayos clínicos y las pautas nacionales recomiendan la colocación de DAI en pacientes con cualquiera de estas afecciones como medida preventiva.
"Estos pacientes no han tenido una arritmia cardíaca importante, pero tienen un alto riesgo de una anomalía del ritmo y, por lo tanto, cumplen los criterios para el tratamiento basado en dispositivos", dice el autor principal del estudio, Mandeep R. Mehra, M. B. B. S., profesor de medicina, jefe de la División de Cardiología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Maryland en B altimore y jefe de cardiología del Centro Médico de la Universidad de Maryland."El dispositivo se implanta para que esté disponible si es necesario. Por cada 14 pacientes a los que se les implanta un ICD, un paciente experimentará un trastorno del ritmo que activará el dispositivo dentro de dos años".
El Colegio Estadounidense de Cardiólogos, la Asociación Estadounidense del Corazón y la Sociedad del Ritmo Cardíaco desarrollaron las pautas para la terapia basada en dispositivos para anomalías del ritmo cardíaco. Estas pautas son recomendaciones de Clase Uno, que el Dr. Mehra dice que son imprescindibles, basadas en pruebas sólidas o un consenso claro en el campo de que deben realizarse.
Diseño del estudio
El estudio, conocido como IMPROVE-HF (Mejorar el uso de terapias de insuficiencia cardíaca basadas en la evidencia en el ámbito ambulatorio), capturó datos de aproximadamente el seis por ciento de los 40 000 cardiólogos que ejercen en los EE. UU. Durante dos años, a partir de 2005, los investigadores revisaron los expedientes médicos de 15.381 pacientes en 167 consultorios de cardiología ambulatorios basados en la comunidad y académicos dispersos geográficamente a lo largo de los EE. UU. S. Se evaluó una muestra representativa de registros de cada práctica para obtener un promedio de 90 pacientes por práctica.
Los datos, que incluían la demografía del paciente, el historial médico, la función cardíaca, los resultados de laboratorio y los tratamientos, fueron revisados por un grupo de 34 especialistas en revisión de expedientes. Los investigadores también evaluaron las razones por las que a los pacientes no se les implantó un DAI, como la negativa del paciente y razones médicas, económicas o religiosas.
Resultados del estudio
Según las pautas actuales, 7, 532 pacientes en el estudio fueron elegibles para la implantación de DAI; 311 de ellos tenían contraindicaciones médicas documentadas u otras razones para no recibir un DCI. Entre los restantes 7221 pacientes elegibles, 3659 (50,7 por ciento) tenían dispositivos implantados.
Los pacientes a los que no se les ofreció el dispositivo a pesar de las pautas eran en su mayoría pacientes mayores, negros y aquellos que no tenían seguro. Por el contrario, los hombres tenían más probabilidades de recibir un dispositivo que las mujeres. Las personas cuyos corazones no recibieron suficiente sangre y oxígeno y las que tenían dos tipos de trastornos del ritmo cardíaco, fibrilación auricular y QRS ancho, también tenían más probabilidades de recibir terapia con DAI. La terapia también fue más probable en pacientes tratados con una variedad de medicamentos comunes para enfermedades cardíacas, como betabloqueantes, estatinas e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
Los consultorios de cardiología en el noreste de los EE. UU. eran más propensos a adherirse a las pautas, al igual que aquellos con una clínica dedicada a la insuficiencia cardíaca y aquellos atendidos por especialistas en trastornos del ritmo cardíaco llamados electrofisiólogos.
Los investigadores señalan varias limitaciones en la interpretación de los datos. Una proporción de los registros de pacientes que parecían ser elegibles para DAI carecían de detalles críticos que pueden haber explicado la decisión de no usar los dispositivos. Por ejemplo, la capacidad funcional, una medida clave de la gravedad y el pronóstico de la enfermedad cardiaca, se documentó solo en el 66,5 % de los pacientes. De manera similar, la raza no se documentó de manera consistente en todo el grupo de estudio, lo que podría oscurecer la verdadera influencia de la raza en la decisión de usar la terapia con DAI. El uso de ICD en pacientes elegibles puede estar sobreestimado en este estudio porque los datos provienen de prácticas de cardiología autoseleccionadas dispuestas a participar en una iniciativa de mejora de la calidad.
Dra. Mehra dice que las preocupaciones sobre los costos también pueden haber figurado en la decisión de algunos cardiólogos de no usar la terapia ICD en ciertos pacientes elegibles. El costo de los dispositivos y los honorarios profesionales y técnicos asociados con su implantación y mantenimiento ascienden a alrededor de $50 000. Dice que los dispositivos han demostrado ser rentables a largo plazo. Pero agrega que puede ser necesario desarrollar criterios más refinados para la implantación, para que sea más fácil predecir qué pacientes podrían realmente beneficiarse de los dispositivos.
"Esta investigación proporciona información útil sobre una brecha aparente en los pacientes que reciben una terapia recomendada en los Estados Unidos", dice E. Albert Reece, M. D., Ph. D., M. B. A., vicepresidente de asuntos médicos de la Universidad de Maryland y decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Maryland. "Ya sea que la brecha sea el resultado de factores médicos o sociales, preocupaciones sobre los costos u otros problemas, el estudio del Dr. Mehra es un punto de referencia importante en el esfuerzo por comprender cuál es la mejor manera de tratar a las personas con enfermedades cardíacas debilitantes".
La insuficiencia cardíaca afecta a casi 5 millones de estadounidenses. Se desarrolla cuando el corazón no puede bombear suficiente sangre para satisfacer las necesidades del cuerpo. El corazón compensa esta pérdida en la capacidad de bombeo haciéndose más grande, aumentando la masa muscular y bombeando más rápido para aumentar el rendimiento del corazón. Eventualmente, el corazón y el cuerpo no pueden seguir el ritmo de las demandas, y la persona comienza a experimentar fatiga y problemas respiratorios que a menudo son los primeros signos de la enfermedad.
El registro IMPROVE HF y este estudio están patrocinados por Medtronic, Inc., Minneapolis, Minnesota, un fabricante de dispositivos ICD. Los autores actuaron como consultores de Medtronic.
